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定点零

售药店

对定点零售药店 医保基金使用情

况的检查

是否盗刷医疗保障身份凭证，为 参保人员套取现金或购买营养 保健品、化妆品、生活用品等非 医疗物品骗取医疗保障基金等； 是否严格履行医保服务协议。

现场检查、书面 检查、数据分析

《中华人民共和国社会保险法》第七十九条第一 款“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、 管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问 题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或 者向有关行政部门提出处理建议。”第八十七条

“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单 位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或 者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保 险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取 金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服 务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员 和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其 执业资格。”

不定向抽查每年不少于1次，抽查比例不低于10%；

定向抽查每年不少于2次，抽查比例不低于10%

定点医

疗机构

对定点医疗机构 医保基金使用情况的检查

是否虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，为参保人员提供虚假 发票，将应由个人负担的医疗费 用记入医疗保障基金支付范围， 为不属于医疗保障范围的人员 办理医疗保障待遇，为非定点医 药机构提供刷卡记账服务，串换 药品、耗材、物品、诊疗项目骗 取医疗保障基金；是否严格履行 医保服务协议。

现场检查、书面 检查、数据分析

不定向抽查每年不少于1次，抽查比例不低于10%；

定向抽查每年不少于2次，抽查比例不低于10%