索引号 ynxylbzj/2019-0000024 公开目录 “一把手”解读
发布机构 沂南县医疗保障局 发布日期 2019-07-18 17:46:09
公开方式 主动公开 公开时限 长期公开
职工基本医疗保险政策调整解读

一、职工慢性病鉴定程序调整

职工慢性病鉴定由每年5月、11月两次集中鉴定调整为由县级医院随时鉴定。

患病职工按《临沂市职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定流程》的规定,到沂南县人民医院慢性病管理中心、中医院保健科、保健院慢性病门诊中的任何一家提交鉴定申请材料。

属于下列五类疾病的当场完成鉴定。1.恶性肿瘤门诊放化疗(含身体各部位恶性肿瘤、(非)霍奇金淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血);2.器官移植术后抗排异治疗;3.慢性肾衰竭CKD5期(尿毒症)透析治疗;4.心脑大血管支架植入术后抗栓治疗(有效期两年);5.肺结核(含结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、骨结核等与结核相关的疾病,有效期两年)。

有近两年二级及以上医疗保险定点医院完整住院病历的,5个工作日内完成鉴定。

仅有近两年二级及以上医疗保险定点医院门诊病历、阳性辅助检查单、连续三个月的处方和收费票据的,一个月内完成鉴定。

申请人可通过医院慢性病门诊或县医疗保障局服务窗口(电话0539-3221029)查询鉴定结果。鉴定合格的,按规定享受职工门诊慢性病医疗待遇。享受本待遇的日期以县医疗保险局审批日期为准。今后不再安排慢性病的集中鉴定工作。

二、慢性病门诊费用的报销流程调整

取消慢病职工年度内的医药费单据先由单位集中收取,再统一交到县医保局审核报销的模式,改由指定的县级医院限时报销。

慢病职工凭本人社保卡到沂南县人民医院慢性病门诊、中医院保健科、保健院慢性病门诊中的一家就诊产生的医药费用,由相应的医院负责当场报销,包括中西药费和检查费。年度内首次门诊取药的,需同时填写《沂南县城镇职工基本医疗保险慢性病门诊定点机构申请(变更)表》,作为本人年度内慢性病门诊的定点。

患慢性精神类疾病的职工,可选择沂南县心理康复医院或德康医院作为本人年度内精神病门诊定点医院,患者在上述两机构发生的门诊和住院费用由相应机构负责即时报销。

三、转诊及报销流程调整

市内取消转诊;到市外医保定点医院取药或住院的,需到选定的县内定点医院办理转诊手续。诊疗结束后门诊患者凭收费票据、处方(或/和检查单);住院患者凭收费票据、费用明细、诊断证明(或住院病历复印件)到选定的县内定点医院办理报销手续。

四、开药量规定

慢性病门诊一般一次开药量不超过二周,居住偏远或行动不便的患者可开一月的剂量;极特殊情况可提供不超过2个月的用药量,但医保医师应当注明理由。不宜开瓶(盒)的药品可按一瓶或一盒开。所用药品必须在《山东省基本医疗保险药品目录》范围内且属于本人所鉴定慢性病种用药范围。对非慢性病种所用药物和非医保目录内药品,医保医师要履行告知义务,其医药费用不予报销。医保医师开具处方前应当查验患者上次的开药情况,并严格按开药周期开具药品和药量;要严格审核患者的身份信息,严格限制他人代为取药;对行动不便、卧床不起等特殊参保职工,经核实认定本人确不能现场就医的,可以由亲属代为取药,但需登记取药人的身份信息,并注明与患者的关系。

五、职工住院报销程序的调整

(一)参保职工(含县内离休人员和1-6级伤残军人)因病在县内定点医院住院治疗的由接诊的医院负责直接报销。需转市外医保定点医院住院院治疗的,由职工选定的门诊慢性病定点医院按规定办理转诊备案手续;不能在市外定点医院办理报销的,诊疗结束后凭住院票据、费用明细、诊断证明(或住院病历复印件)回转诊备案的县内定点医院报销。离休人员和1-6级伤残军人报销时必需同时提供本人社保卡。县内定点医院报销时需录入住院病人的费用明细。

(二)未鉴定慢性病的职工因病需转市外住院治疗的,诊疗结束后由转诊机构负责录入报销。未办理转诊直接到市外医保定点医院住院的,诊疗结束后由县人民医院负责录入报销。患病职工按规定提交报销资料(同上),县内医保定点医院不得无故拒收。

(三)参保职工出院结算时,因社保卡丢失、损毁等原因不能完成即时报销的,待问题解决后尽快回相应医院补办报销手续。

(四)因特殊原因,无法在定点医院办理即时(或手工)报销的,由医院提出申请后,可到县医疗保障局服务中心办理报销。

六、职工转外诊疗的报销流程调整规定

县内定点医院接收参保职工全部的转外门诊或(和)住院报销材料后,须在10个工作日内完成录入报销,并在15个工作日内与县医疗保障局完成对账。涉及可疑票据、确需进一步核查的,可提交县医疗保障局核查后再决定能否报销,同意报销的最多可延长20个工作日。

七、职工应用特殊药品的报销流程规定

特殊药品(下称“特药”)采取协议定点医院和定点特药零售药店“双渠道”模式,保障采购和使用。参保职工原则上选定沂南县人民医院、县中医医院或县妇幼保健院中的一家定点医院就医购药,对在定点医院发生的药品费用实行即时联网结算。对定点医院暂未备药的,按规定由责任医师开具处方和《临沂市大病保险特药使用申请及评估表》(简称评估表),此表一式三份,开具有效期为一年。患者凭处方、病历、《评估表》和社保卡,直接到定点特药零售药店购取药。《评估表》无需县医疗保障局审核盖章。患者所购药品属医保目录内的,携带评估表、药店收费收据、处方到职工选定的慢性病定点医院办理报销;非医保目录内药品的,携带评估表、药店收费收据、处方到县医疗保障局服务大厅“大病保险窗口”办理审核报销。

政策解释电话:0539-3221029 0539-3225298

  

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