日前，沂南县医疗保障局印发了《沂南县职工长期护理保险实施细则》,现就实施细则出台背景、总体要求和主要内容等说明如下：

一、出台背景

根据《沂南县人民政府办公室关于印发沂南县职工长期护理保险制度实施方案的通知》（沂政办发〔2020〕16号）文件精神，县医保局、县财政局、县民政局、县卫健局制定了《沂南县职工长期 护理保险实施细则》，于2020年6月15日印发。

二、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以解决失去生活自理能力的人员长期护理保障问题为重点，以基层医疗机构和老年护理机构为依托，全面建立职工长期护理保险制度，进一步健全更加公平可持续的社会保障体系，减轻参保患者家庭的事务性和经济负担，增进人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

三、主要内容

（一）明确资金筹集和拨付。参加职工基本医疗保险的职工和退休人员（以下简称“参保职工”）纳入职工长期护理保险（以下简称“长护险”）覆盖范围，职工参加基本医疗保险的应同时参加长护险。长护险资金通过职工基本医疗保险统筹基金、财政补助和个人缴费等渠道按年度筹集。筹资标准暂定每人每年100元，其中，职工基本医疗保险统筹基金按照每人每年55元划拨，同级财政补助（含福彩公益金）每人每年15元，个人承担30元（由医保经办机构从职工医疗保险个人账户中一次性划拨，未建立个人账户的，由个人缴纳）。

（二）明确护理保险形式和内容。参保职工因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床6个月或预期6个月以上的，生活无法自理，病情基本稳定的，《日常生活能力评定量表》评定低于55分（不含55分）的可申请长期护理保险待遇，护理保险形式分为医疗专护、机构护理、居家护理。服务内容包括但不限于以下项目：1.定时巡诊、观察病情、监测血压血糖，根据医嘱执行口服、注射及其他给药途径；2.根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；3.处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、大小便处理等一般专项护理；4.采集并送检检验标本；5.指导吸氧机和呼吸机的使用；6.对病情发生重大变化的病人及时处理，必要时协助转诊；7.在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；8.对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严；9.辅助进食、翻身、洗澡等生活照料内容。

（三）明确支付范围和待遇标准。符合条件的失能人员，接受医疗专护、机构护理、居家护理，发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围以及长护险医疗护理服务、基本生活照料服务项目范围的护理费用，按规定标准纳入长护险支付范围。参保职工发生的符合规定的长护险费用不设起付线。医护机构与参保职工即时结算，其中医护机构实行医疗专护的医疗服务支付比例为80%，实行机构护理的医疗服务支付比例为85%，其余费用由个人自负。实行居家护理的按定额标准支付。

（四）明确申请流程和评定标准。参保职工申请长护险待遇需携带病历复印件（加盖医院公章）、身份证、委托人的身份证，向自愿选定的市内医护机构或参保地医保经办服务窗口（以下简称“服务窗口”）提出申请，并填写《临沂市职工长期护理保险待遇申请表》（附件1）。承办机构在接到申请后，15个工作日内组织医护专家完成评定工作。承办机构至少安排2名医护专家现场采集信息，期间申请人应由家属陪同。信息采集完成，双方签字确认。承办机构组织医护专家对信息采集的案例进行综合评定，出具评定结论书并按月报送医保经办机构备案。

（五）加强医护机构协议管理。长护险实行医护机构协议管理。符合条件的医疗机构及医养结合机构，均可向属地医保经办机构提交《临沂市职工长期护理保险协议定点医护机构申请表》，申请协议定点。医保经办机构参照基本医疗保险定点医药机构协议定点有关规定，对申请机构进行评估，符合条件的纳入协议管理，签订服务协议。违反服务协议的，应当承担协议约定的违约责任。医护机构出现符合终止协议或取消定点资格的情形时，医保经办机构应及时终止协议。

医护机构应逐步建立包含医疗、护理、康复、生活照料、精神慰藉、临终关怀等多种服务模式的专业照护团队，为参保职工提供综合式照护服务。

（六）明确护理服务管理内容。医护机构应为入住参保职工建立医护档案，记录诊疗信息，进行合理诊治，向其提供每日医护费用明细清单。使用未经本人或家属签字认可的政策范围外的药品、诊疗项目、服务设施发生的费用，由医护机构承担。

医护机构应加强入住参保职工管理，根据其康复情况每半年按照《日常生活能力评定量表》（Barthel Index）标准进行自理能力评估，并将评估结果及时报送承办机构；参照住院管理模式建立病历，保存相关诊疗、巡诊表等记录。

医护机构根据入住参保职工病情和实际需求，提供必要的、适度的医疗护理和照护服务。护理计划包括医疗护理服务计划和生活照护服务计划。

（七）明确费用结算管理办法。长护险费用实行“定额拨付、超支不补”的结算管理办法，承办机构每月与医护机构按照定额结算标准进行结算。一、二、三级医护机构提供医疗专护的，每床日支付定额标准分别为120元、160元、200元（含生活照护服务项目按照每人每天15元支付定额标准）；接受机构护理每床日支付定额标准为60元（含生活照护服务项目按照每人每天15元支付定额标准）；实行居家护理的，每床日支付定额标准为40元。经承办机构同意申请居家护理由近亲属等照护的，承办机构与参保职工按月结算。

医护机构应按规定及时上传参保职工在床期间所有医护费用明细。对长期在床的参保职工可办理中途结算；参保职工办理撤床手续，医护机构及时办理费用联网结算，并打印费用结算单和明细清单，结算单须由参保职工或家属签字确认。

（八）加强组织落实。各级有关部门要高度重视，切实加强组织领导，建立协商会商机制，确保长期护理保险制度顺利推进。全市实行统一政策规定、统一筹资和待遇标准，按照属地管理、分级负责的原则，市本级和各县区医保经办机构分别负责市本级和辖区长期护理保险工作。在确保资金安全和有效监控前提下，市级医保部门通过购买服务委托第三方机构具体承办长期护理保险业务，市本级和县区分别从中标的具有资质的商业保险机构中选择承办机构，签订承办协议，建立盈亏机制，不断提高经办管理服务能力和基金使用效益。