县政府网站：大家好，本期《政务访谈》栏目我们邀请到的嘉宾是沂南县医疗保障局局长，李湘军。李局长，您好！

李局长：主持人好，大家好！非常高兴通过《政务访谈》栏目与大家沟通交流。借此机会，向长期以来关心支持医疗保障工作的社会各界朋友，表示衷心感谢！

县政府网站：李局长，医疗保障是民生保障的重要基石，关系到每个家庭的幸福安康。请您介绍一下，2025年全县医疗保障工作取得哪些成效？

李局长：2025年，沂南县医保局锚定参保扩面、服务提质、基金安全、政策落地等重点工作，持续深化医保治理体系建设，提升治理效能，各项工作取得显著成效。

一、参保扩面提质增效。聚焦“一老一小”，完善新生儿出生即参保机制，开通缴费短信提醒制度，通过部门协作、数据比对等措施，全面推进全民参保。截至目前，2026年度参保缴费78万余人，参保覆盖率达99.74%。

二、经办服务持续优化。积极构建医疗集团为龙头，基层医疗机构为骨干，村卫生室为基础，民营医院为关键，零售药店为网点的县乡村联动、公立民营医院互为补充的“三级”医保阵地，争创省级医保工作站点7个，市级4个。《沂南县推进“1+3+N”阵地建设助力医保宣传提质增效》被省医保局推广。

三、基金管理规范高效。全面执行DRG2.0版分组方案，优化特例单议机制和月度预警制度；规范医疗服务价格，推进集采药品进基层，村卫生室集采品种均超30种，定点药店集采参与率42%，集采药品配备超50种。

四、基金监管纵深推进。坚持医保基金使用突出问题专项整治为首要工作定位，强化办案开路，多维度核查疑点数据 。2025年以来，定点医药机构退回和拒付基金1546.39万元，同比增长115%；查处违法违规案件33起，行政处罚412.34万元，同比增长98%，实施医保支付资格记分管理235人。

五、数智建设成效突出。上线医保“刷脸”终端340 余台，累计受益167.45万人次，医保码结算率64.27%、刷脸结算率40.65%，均位居全市首位。顺利推进生育住院费用省内异地直接结算试点，异地就医便利性显著提升。

县政府网站：感谢李局长的介绍。近年来，大家能明显感受到医保办事越来越便捷、服务越来越贴心。请您介绍一下，咱们在优化医保经办服务、提升便民服务水平方面做了哪些？

李局长：我们始终坚持“便民利民、高效便捷”服务理念，持续推进医保经办服务提质增效，全力打造“一站式、零距离、高效率”的医保服务体系。

一、精准落实待遇政策，纵深推进医保改革。按时落地国家、省新版药品、医用耗材目录，全面实施2025版国家药品目录，及时启用省级耗材目录，调整35项医疗服务项目价格，更新720种双通道药品管理清单，处置药品、耗材问题编码300余条，完成全县24家长护险定点机构、人员编码平台维护。持续深化医保支付价格改革，完成县中医院、沂康医院中西医同病同效同价改造结算。全面推行“不网采不结算、码标不规范不结算”制度，联合卫健部门进一步规范集采药品配备管理，按期完成各批次国采、省采政策落地。

二、线上线下服务标准提档。进一步优化“一站式”服务模式，全力提高“一窗通办”、“市域通办”水平，提升医保服务的标准和质量。部署医保刷脸终端 373 台，覆盖 214 家医疗机构、104家药店，上半年刷脸支付114.07万人次，医保码结算率69.08%，使用率全市第一。三是数据信息化建设提速，完成一级以上公立医院CT、MRI等影像数据全量归集，推进医保电子病历系统试点改造，不断夯实医保智能审核、DRG费用监管、检查结果互通互认数据基础，进一步提升医保治理能力。

县政府网站：生育医疗保障是年轻家庭高度关注的热点。今年国家明确提出分娩费用保障提质，请问我县在生育医保、辅助生殖、分娩减负方面推出了哪些具体举措？

李局长：为积极适配人口发展战略，落实国家生育支持医保政策，今年我市重点强化生育医疗保障，全方位降低家庭生育养育医疗成本。

一是全力推进分娩费用兜底保障。按照国家统一部署，稳步推进政策范围内住院分娩费用个人“无自付”政策落地，持续提高生育医疗费用报销比例、扩大报销项目，对顺产、剖宫产、产前检查、产后康复等合规费用加大保障力度，切实减轻孕产妇生育就医负担。根据医保相关规定，将职工医保分娩发生的医保政策范围内医疗费用支付比例提高至100%；男职工的已参加基本医保的未就业配偶，住院分娩医疗费用支付比例也提高至100%。将居民医保生育报销限额提高至3000元。2026年1月1日起，我市参加生育保险男职工已参加基本医保的未就业配偶，住院分娩医疗费用由生育保险按参保女职工待遇标准支付，医保政策范围100%报销。今年上半年男职工报销319人次，总费用50.63万元

二是扩大生育相关医疗服务保障。将分娩镇痛、产后康复、母婴常规诊疗等群众刚需项目纳入医保报销范围，让生育就医更有保障、更有温度。

三是简化生育津贴发放流程。全面取消中间审批环节，实现生育津贴直接发到个人账户，全程线上审核、自动核算、直达个人账户，无需群众跑腿申报、无需单位代办，流程更简、到账更快。

四是有序推进辅助生殖医疗保障。逐步将合规的辅助生殖技术项目纳入医保支付范围，针对性解决不孕不育家庭就医成本高、负担重的难题，进一步完善生育友好型医保保障体系。

县政府网站：非常感谢李局长接受我们的采访，祝全市医疗保障事业再上新台阶，再创新局面。

李局长：谢谢主持人，也感谢社会各界对医疗保障事业的关心和支持。我们将在县委、县人民政府的坚强领导下，担当作为、真抓实干，为“建设富有美好，健康幸福新沂南”积极贡献医保力量！