一、“十三五”工作总结

县医保自2019年2月成立以来，工作以“基本实现法定人员参保全覆盖、实现基金安全可持续运行”为工作目标，深化医保制度改革，创新医保监管方式，加强经办能力建设，全县医疗保障工作取得了良好成绩。

（一）工作亮点

1、深化医保制度改革，提升医保待遇水平。在全市创新性建立中华人民共和国成立前老党员、特优群体医保待遇保障办法，全面落实实施生育险与基本医保合并、职工长护险等医保政策，医保待遇保障水平不断提升。

2、创新医保监管方式，提升基金监管水平。推行医保医师协议管理制度，被市医保局在全市范围内推广宣传；推行医保服务信用指标评价管理制度，被临沂市委列为改革与创新试点。

3、加强经办能力建设，提升医保经办能力。以规范化、标准化为目标，外树形象，内强素质，为广大参保群众提供优质高效的医保服务，为全市唯一的县区中省级医保经办窗口标准化建设创建单位。

（二）主要指标完成情况

2020年1-10月份，全县医保参保人830514人，其中职工医保6.7万人，居民医保76.3万人。筹集基本医疗保障基金8.7亿元，其中职工医保基金收入26449.85万元，城乡居民医保基金收入61048万元；预计全年累计报销284.8万人次，基金支出51827.63万元，其中职工医保报销13.45万人次，支出24609.51万元；城乡居民医保报销2713562万人次，支出27218.12万元；全县医疗救助预算1928万元，预计全年补助4.4万人次，补助金额3002万元；中华人民共和国成立前老党员补充医疗保障预算60万元，报销312人次，报销金额62.7万元；职工生育保险累计报销1440人次，报销支出666万元。

（三）主要做法

1、积极落实医保惠民待遇。落实重点民生实事，按照国家省市各级政策要求，及时将苯丙酮尿酸症、唇腭裂、严重精神障碍、残疾儿童和孤独症儿童等病种纳入医保范围，落实带量采购政策，提升待遇保障水平。

2、着力提升医保经办水平。严格按标准要求配备医保大厅服务设施，优化经办流程，推进流程再造，积极推行医保电子凭证应用，大力推行“网上办”“掌上办”“码上办”等非现场办理，方便群众医保事项办理。

3、持续加强医保基金监管。2020年，审核住院病历6500余人次，电话回访300余人次，查处违规违约行为28起，约谈整改36家（次），追回并扣拨医保基金139.06万元；行政处罚1起，行政罚款0.82万元。

二、2020年工作总结

（一）全力参战新冠疫情防控。预拨医保基金款4841万元，新冠肺炎专项救治基金250万元，保障疫情防控资金需求。对全县定点医院、药店实施督察管控，保障了疫情期间就医秩序平稳。全力配合复复产，阶段性下调医保费率1个百分点，实行疫情期间困难企6个月缓缴期。为38 家企业办理756.8万元缓交手续，为全县企业办理保费减免1600余万元。

（二）深入推进医保扶贫攻坚。一是实现医保扶贫全覆盖。为55963名建档立卡贫困户、21741名低保特困人员、130名孤儿办理了零交费参保登记，实现贫困人口“应保尽保”。二是加大医保扶贫资金投入。为全县2020年贫困人口居民医保个人缴费部分全额代缴2001.23万元。。三是全面落实贫困人口慢病认定。为3.04万名贫困人口办理慢病卡，基本实现了贫困人口慢性病认定全覆盖。

（三）不断提升医保待遇水平。积极推进实施异地就医直接结算服务，全县39处定点医疗机构全部实现省外住院、省内住院和省内个人账户异地就医直接结算服务；96家定点药店全部实现省内个人账户异地直接结算服务。落实国家组织药品带量采购政策，全县药品和医用耗材价格平均降幅达56%和35%，有效减轻了群众的医药费用负担。

三、“十四五”工作规划

“十四五”期间，我县医疗保障事业发展要按照“补短板、抓提升、强管理”的总体思路，建立多元复合付费医保支付机制，建立和完善医基金监管长效机制，完善待遇保障机制及医疗保障筹资和运行机制，推进DRG付费方式改革，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，为建设宜业宜居宜游沂南贡献医保力量。主要重点工作有：

（一）完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。完善城乡医疗保险制度，规范补充医疗保险制度，进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。

（二）全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。建立稳定可持续的筹资机制，加强医疗保险基金预算管理，实现医保基金安全运行可持续。加强对基金运行的动态监控和风险预警。

（三）持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。

（四）完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。加强医保基金监管队伍建设，积极推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。加强对欺诈骗保行为打击力度，严厉惩处欺诈骗保行为。

（五）加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。加强医保人才队伍建设，实施医保人才培养工程，建设对群众有“温度”的医保队伍。

四、2021年工作计划

（一）推进医保支付方式改革。逐步推动按病种收付费管理，加大医疗服务的路径管理力度，规范医疗服务行为，引导医疗费用合理回归。

（二）持续加大基金监管力度。在持续开展打击欺诈骗保行动基础上，坚持“堵漏洞、强监管、重处罚、严震慑”，切实筑牢“不敢骗、不能骗、不愿骗”的监管防线，管好、用好老百姓的看病钱、救命钱，营造风清气正医疗服务环境。

（三）加强机关监管能力建设。配齐、配强执法队伍，实现立案、调查、处理、归档等全程留痕，做到管理有根据、处罚有依据、移交有证据，持续保持打击欺诈骗保行为高压态势，切实保障医保基金安全。

（四）推进医保经办业务下沉。按照省、市医保经办业务下沉要求，推动转外就医回报、门诊慢病报销、转院转诊等经办业务下沉，方便群众的事项办理。

（五）丰富医保经办多元主体。利用商业保险机构网点强大、经办方式灵活、人力资源丰富等优势，探索由医保管理机构主导，商业保险机构经办的服务模式，促进医疗保险服务健康平稳运行，以满足人民群众对医保服务的需求。