我院为沂南县第三医疗集团成员，在集团总院—沂南县第三人民医院的带领下，积极开展分级诊疗工作，对促进医共体建设、推进医疗资源下沉起到带动作用，提高了辖区群众的满意度和获得感。我院与集团总院建立双向转诊关系，发挥各自特色专长，建立有效的联动机制，为签约居民提供安全、有效、便捷、经济、有序的医疗卫生服务。

（一）家庭医生签约服务团队与集团总院在联动机制中的职责分工

1.家庭医生签约服务团队

（1）家庭医生负责为签约居民提供首诊。

（2）对有上转指征的患者，进行初步分诊，与二级以上医院的相应专科医生沟通，提供居民的健康信息。

（3）对符合转诊条件的居民提出转诊建议，开具双向转诊（转出）单，给予二级以上医院专家号源，开通上转绿色通道。

（4）记录签约居民的就诊信息，及时追踪随访上转病人的诊疗情况，更新居民健康档案。

（5）对二级以上医院下转患者，与上级医生做好交接，详细记录下转患者的诊疗信息，以上级医生的治疗康复方案为参考，根据患者情况进行适当调整。

2.二级以上医院

（1）为基层医疗机构预留部分专家号源。

（2）二级以上医院与家庭医生有效衔接，有条件的机构可设立专职部门和人员负责签约居民的双向转诊。

（3）对签约居民上转后的诊疗情况与家庭医生进行有效反馈。

（4）对符合下转条件的病人，开具双向转诊（转出）单，与家庭医生对接下转病人的诊疗信息，对下转后的后续治疗、康复及用药情况提出指导意见。

（5）对下转后需要巩固治疗或病情有变化的签约居民，经家庭医生联系后给予查床、会诊。

（二）双向转诊指征

1.上转指征

根据患者病情，家庭医生签约服务团队应将下列情形的病例及时转至二级以上医院：

（1）涉及医疗服务内容超出医疗机构核准登记的诊疗科目范围。

（2）家庭医生签约服务团队所在医疗机构不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质。

（3）各种临床急危重症或慢性病病情控制不满意，经团队内或机构内会诊调整治疗方案后，效果仍欠佳，家庭医生判断符合转诊指征者。

（4）对诊断有疑问，需要二级以上医院的设备及技术支持协助。

（5）依据有关法律法规，需转入专业防治机构治疗。

（6）市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。

2.下转指征

有下列情形的患者，在征得患者或家属的同意后，二级以上医院可将其下转到基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心或乡镇卫生院）继续治疗或管理，并以联动的形式，为家庭医生团队提供技术设备以及专业知识的支持。

（1）常见病、多发病以及慢性病的稳定阶段。

（2）诊断明确的患者，经处理后病情稳定，需要家庭医生团队的长期管理。

（3）各类手术后病情稳定，符合家庭病床或社区康复治疗条件的。

（4）各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗的患者。

（5）市、县卫生计生行政部门规定的其他情况。

（三）分级诊疗、双向转诊服务内容：

1.高度重视双向转诊工作，对于只需进行后续治疗、疾病监测、康复指导，护理等服务的患者，医院应结合患者意愿，宣传、鼓励、动员患者转入相应的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，由下级医院完成后续康复治疗。

2.建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，将其作为工作的重点任务之一。医院成立双向转诊领导小组，业务副院长为组长，各临床科室科主任为成员。

3.双向转诊协议医院双方要保持通讯畅通，遇危、急病人和大批伤员时直接沟通，建立急救绿色通道。

4.我院负责接收上级医院转回的病情稳定患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。如遇急重症患者，根据病情，拨打120,任何医务人员不得延误及推诿病人，要保证及时、有效的抢救治疗。转诊预约专线电话 。

5.根据患者病情需要，病房科主任或诊疗组长认定确需要转出的病人，需与上级医院做好联系，保证病人在转出过程中病人的安全。

（四）分级诊疗、双向转诊流程：

1.需要转院的患者由主管医生提出、科主任批准，科室内备案，患者所在科室与转入医院联系，征得转入医院同意后方可转院。

2.确保患者转院安全，转院前主管医师须认真检查、评估患者病情，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定后，方可转院。并将风险及注意事项告知患者。

3.危重患者转院时原则上派医务人员护送;根据病情准备相应急救物品及药品。

4.患者转院时，应将患者病情和相关病历资料随同转出，以保障诊疗的连续性。

5.上转患者时，我院应提前与上级医院相关科室联系落实安排，做好转诊患者相关信息登记，并将双向转诊上转单转交给接诊医生:接诊医师根据转诊医生的病情介绍及提供的相关检查和治疗资料对患者进行评估、检查和诊疗。

6.符合下转条件患者转回我院时，主管医生填写双向转诊下转单，注明治疗经过和目前病情状况及下一步康复计划，由转诊患者转交我院医生手中，根据病情进行相应诊疗并做好转诊患者相关信息登记。

（五）机构：

沂南县第三人民医院（沂南县妇幼保健院）

（六）资源下沉专家介绍：

高平

沂南县第三人民医院副主任医师

从事中西医结合内科20年

国家中医药管理局龙砂医学后备传承人山东省中西医结合学会神经内科分会委员

山东省妇幼保健协会中西医结合分会常务委员临沂市老年医学会委员

临沂市医院协会风湿病管理委员会副主任委员。

荣誉

沂南县政协委员、沂南县十大最美医生、沂南县最美抗疫青年、先后多次荣获沂南县优秀医生、先进工作者等荣誉称号。

擅长中西医结合治疗心血管疾病、高血压，脑中风及后遗症、脾胃病、糖尿病、肺病等急慢性疾病。针、灸并用治疗带状疱疹神经痛、偏头痛、失眠、风湿类风湿关节炎等。疾病，尤其擅长老年性疾病综合评估治疗。

赵永杰，中共党员，沂南县第三人民医院（县妇幼保健院）外二科主任。主治医师，大学本科学历，普外科主任。

山东省泌尿外科女性专业委员会委员，临沂市普外科学会委员，临沂市肛肠学会专业委员会委员。从事临床普外科工作20余年，1993年-1994年，青岛市立医院进修普外科，2000年-2001年临沂市人民医院进修妇科，2014年-2015年青岛大学医学院附属医院进修甲状腺外科。

长期从事普通外科泌尿系医疗和科研工作，对本专业甲状腺、乳腺、胃肠、肝胆胰脾及周围血管疾病的常见病、多发病和疑难病均有丰富诊断治疗经验。尤其擅长甲状腺、腹部各器官的疾病诊断、手术治疗和化疗等综合治疗。对泌尿科各种结石、肿瘤、前列腺、肛肠外科疾病的微创手术治疗及胸腹部创伤急救有丰富的临床经验。

（七）联系方式：

门诊导医台（转诊服务）0539-3551062

急诊科：0539-3222222 3277777

辖区卫生室视病情需要转诊至我院，并填写转诊单，如遇危重急症，不能处理的，集团总院—沂南县第三人民医院为我院定点转诊机构。如有转诊需求，请拨打0539-3641006电话咨询。