沂南县人民政府办公室

关于做好2019年度居民基本医疗保险参保缴费工作的通知

沂政办字〔2018〕81号

各乡、镇人民政府，界湖街道办事处，沂南经济开发区管委会，县政府各部门：

根据市政府办公室《关于印发临沂市居民基本医疗保险办法的通知》（临政办发〔2017〕17号）和市人社局、市财政局、市民政局、市卫计委、市残联、市扶贫办《关于转发鲁人社规〔2018〕13号文件进一步做好居民医疗保险工作的通知》（临人社发〔2018〕41号）要求，为做好我县居民基本医疗保险工作，保障居民基本医疗需求，确保完成2019年度征缴任务，现就2019年度居民基本医疗保险（以下简称居民医保）缴费工作有关事项通知如下：

一、参保对象

具有本县户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，本县行政区域内的各类中等职业学校、中小学校和托幼机构的非本县户籍学生，可以参加居民医保。

在本县常住且已取得居住证的非本县户籍人员，可到居住地的乡镇（街道、开发区）人社所办理参保缴费登记手续，须提交本人身份证和居住证（其中无居住证的16周岁以下、70周岁以上老年人可提交居住证明）。

二、缴费标准及补贴

2019年居民医保个人参保缴费标准为每人220元，政府补助标准按上级规定实行，由各级财政予以保障。

其中特困人员（原五保供养对象）、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人、70周岁以上（1948年12月31日以前出生）老年人、建档立卡贫困人口等特殊群体参保，由县财政足额代缴个人缴费部分。

三、缴费时间

（一）集中参保缴费时间。2019年度居民医保集中参保缴费期为2018年11月1日至12月20日，享受居民医保待遇的时间为2019年1月1日至12月31日。

（二）特殊原因延迟参保时间。因特殊原因未能在集中参保缴费期内参保缴费且2019年2月底前办理参保缴费手续的，按当年度个人缴费标准缴费；3月１日后办理参保缴费手续的，按当年度人均筹资总额缴费，享受居民医疗保险待遇期均为参保缴费系统到账之日起30日后至当年12月31日。

（三）新生儿参保缴费时间。新生儿出生6个月内，其父母凭居民户口簿到户籍所在地乡镇（街道、开发区）人社所办理居民医保参保手续，根据个人缴费标准缴纳新生儿出生当年的基本医疗保险费，自出生之日起享受出生当年度医疗保险相关待遇。出生6个月之后落户参保的，要全额缴纳当年度居民基本医疗保险费（包括各级补助部分），自缴费之日起30日后享受医疗保险相关待遇。

四、参保筹资方法和步骤

（一）参保缴费。符合参保条件的农村居民向本村村居、县直机关企事业单位向本单位、其他无村居（单位）居民向就近乡镇（街道、开发区）人社所缴纳个人参保费。

12月10日前，各村居将参保人员信息资料上交本乡镇（街道、开发区）人社所，由各人社所建立辖区参保居民电子档案；同时各村居负责将收缴的居民参保资金核对无误后上交县人社局社保基金收入户，缴费单据统一交至乡镇（街道、开发区）人社所，由人社所集中汇总上报县人社局社保处。

县直各机关企事业单位于12月10日前将收取的参保资金及参保人员信息资料直接上报县人社局社保处。

（二）资金收集。各乡镇（街道、开发区）人社所要到县人社局领取居民医疗保险基金票据。居民缴费时，工作人员要当场为其开具专用票据，票据上必须详细填写户主姓名和身份证号码以及其他家庭成员的姓名。筹集的资金实行随收随存的方式，统一存入县人社局社保基金专用收入户（用户名：沂南县人力资源和社会保障局，开户银行：农业银行账户: 895101040021788;中国银行账户：223423193276）。

（三）参保居民档案信息整理。缴费开始前，县人社局社保处、各乡镇（街道、开发区）人社所将2018年度参保人员信息从征缴系统导出，将新出生的信息增加、死亡的信息删除后，下发到各单位、村居。缴费期内，各单位、村居依据参保档案信息统一组织居民参保缴费并整理参保居民档案信息。参保结束后，各单位、村居要及时将核实好的参保居民纸质档案连同参保专用收据交所在乡镇（街道、开发区）人社所。所有纸质档案必须由经办人签字确认后上交，一式两份，单位、村居留存一份，乡镇（街道、开发区）人社所（社保处）留存一份备核。县直各机关企事业单位可直接将核实好的参保居民档案连同参保专用收据交县人社局社保处。

县社保处、各人社所应于12月20日前，全面完成集中缴费阶段电子档案建档及基金对帐工作。

五、参保待遇

（一）住院医疗待遇

1．住院报销起付线为：一级医疗机构每次200元、二级医疗机构每次500元、三级医疗机构每次1000元。

2．住院报销比例为：一级、二级、三级定点医院分别为80%、65%、55%，执行基本药物零差率销售的一级和二级定点医院的住院报销比例分别提高到85%（其中基本药物90%）和70%。尿毒症透析、恶性肿瘤手术治疗或放化疗的患者年内在同一定点医院再次或多次住院治疗，只扣一次住院起付线。

3．各级定点医院住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用报销比例相应再提高5%，但最高报销比例不超过90%。

（二）普通门诊待遇。居民医保普通门诊当年最高报销限额为每人120元，往年的普通门诊最高报销限额内结余部分转入2019年度合并计算。未连续参保的，之前的普通门诊报销限额结余部分不再结转。

（三）门诊慢性病及特殊疾病医疗待遇。参保居民患肺源性心脏病等32个病种的，累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的报销比例为60%。一个医保年度内最高报销限额为8000元。

参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种，经县社保处批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的报销比例为70%，报销限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高报销限额。

（四）生育医疗待遇。符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用按照自然顺产每人800元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额，从居民基本医疗保险基金报销，在定点医疗机构实行定额即时结算。

（五）高值医用耗材报销规定。居民医保高值医用耗材单价最高限额提高到30000元。高值医用耗材单价在1000元以内的，个人先自付10%；单价在1000-30000元（含）之间，国产的个人先自付25%，进口的个人先自付50%；超过限额以上部分不纳入居民基本医疗保险补偿范围和大病保险合规费用。

（六）居民大病医疗保险报销待遇规定。（1）政策范围内医疗费用补偿办法。2018年起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）、30万元以下的部分给予70%的补偿；30万元以上（含30万元）的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。（2）靶向药和特效药品补偿办法。居民使用经省统一组织价格谈判的抗肿瘤分子靶向药和治疗其他疾病的特效药品发生的费用，起付标准为2万元，起付线以上的部分给予40%的补偿，一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的支付限额。对建档立卡的农村贫困人员不设起付标准。

（七）建档立卡的贫困居民医疗保险待遇规定。对建档立卡贫困人口实行大病保险倾斜政策，大病保险起付标准减半，个人负担的合规医疗费用每段补偿比例提高5%，年度大病保险最高支付限额提高到50万元。对使用经省统一组织价格谈判药品的贫困人口，免起付线。

（八）参保居民转诊、转院及报销手续办理。参保居民就医应实行基层首诊、分级诊疗、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。因病情特殊需要转市外定点医疗机构住院治疗的，应由参保地二级及以上综合或专科定点医疗机构出具转院证明，并报县级经办机构备案。参保居民在异地或因急、危病症需住院（转院）治疗的，应当自住院（转院）之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等，到参保地经办机构办理相关手续。

转往市外联网医院住院治疗的，按照上级关于异地联网结算相关规定执行，报销比例为45%。

转往市外非联网定点医院住院治疗按规定办理转院登记备案手续的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付10%，按市内三级定点医院住院起付标准和报销比例执行；转往市外非联网定点医院住院治疗但未按规定办理转诊备案手续的，经查情况属实的，发生的政策范围内医疗费用个人先自付20%，按市内三级定点医院住院起付标准和报销比例执行。

（九）参保居民到市外非联网定点医疗机构住院费用报销及时限规定。参保居民到市外非联网定点医疗机构住院出院后需携带以下材料到辖区乡镇卫生院医保办办理报销手续。（1）参保人身份证（或户口本）复印件、代办人身份证复印件并在复印件注明与参保人关系、银行卡复印件；（2）住院发票原件；（3）住院病历复印件加盖病历专用章（住院病历包含病历首页、入院记录、出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单、手术记录等）；（4）住院费用汇总明细清单；（5）《临沂市居民医保县外住院转诊证明》；（6）外伤需《临沂市基本医疗保险意外伤害审核表》；生育相关住院需附计划生育服务手册或准生证（流引产另需流引产证明）；（7）其他特殊情况需附证明材料。

结报时限：参保居民在参保年度内发生医疗费用，应及时持有关资料到当地医保经办机构办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。

六、工作要求

（一）加强领导，明确责任。各乡镇（街道、开发区）、各单位要切实加强组织领导，建立健全机构，结合实际制定具体实施方案。县人社局负责调度全县参保缴费进度，指导全县参保及缴费工作。县教体局负责学校及托幼机构在校学生、儿童参保的宣传、发动工作。县财政局负责及时安排拨付居民医保配套资金，督促各乡镇（街道、开发区）将筹集的参保资金按时缴入县人社局社保基金收入户。县扶贫办、民政局、残联、卫计局、老龄委办等相关部门负责确认各类资助人群的人数和详细信息，确保参保人员的信息准确无误，避免出现重复参保、漏保现象。努力实现“三个确保”：确保个人缴费按规定及时足额上缴财政专户，确保集中缴费期内实际参保缴费率（以户籍人口为基数）达到98%以上（不低于2018年的参保数），确保参保居民按时享受医保待遇。

（二）广泛宣传，提高参保意识。居民基本医疗保险征缴涉及广大群众的切身利益，各乡镇（街道、开发区）、各单位要加大对居民基本医疗保险政策的宣传力度，利用宣传单、村居喇叭、村居公告栏等多种形式开展筹资宣传，做到家喻户晓、人人皆知。

（三）强化管理，确保基金安全。各乡镇（街道、开发区）、各单位要严肃纪律，规范操作，采取有效措施，加强基金征缴管理，做到即收即缴。各乡镇（街道、开发区）务必于2018年12月20日前将所有参保人员信息录入系统，及时将代收款存入社会保险基金专户，不得截留、挪用，确保资金足额征缴、安全入库。

（四）加强督导，及时调度。县政府将组织有关部门，围绕宣传、参保、建档等环节加强督导，定期通报工作进展情况，对好的经验做法总结宣传，对进度较慢的通报批评。

集中缴费期间，各乡镇（街道、开发区）要于每周二、周五下午4:00前，将居民医保参保进度表和资金上解情况报县人社局社保处（电子邮箱：ynylbx@163.com），由县人社局汇总后报县政府。

附件：1．2019年度全县居民医保参保筹资任务表

          2．居民医疗保险筹资进度表

沂南县人民政府办公室

2018年11月6日

（此件主动公开）

附件1

2019年度全县居民医保参保筹资任务表

附件2

居民医疗保险筹资进度表

乡镇（街道、开发区）：                                                                                                                                                    截止时间： 年  月  日