沂南县人民政府办公室

关于认真做好2016年度居民基本医疗保险工作的通知

沂政办字〔2015〕50号

各乡、镇人民政府，界湖街道办事处，沂南经济开发区管委会，县政府各部门：

根据市政府办公室《关于印发临沂市居民基本医疗保险暂行办法的通知》（临政办发〔2014〕34号）要求，现就2016年度我县居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）工作有关事宜通知如下：

一、居民医保工作的意义

建立城乡居民基本医疗保险制度，是帮助群众抵御重大疾病风险的有效途径，对于减轻居民医疗负担、缓解居民因病致贫、因病返贫、维护社会稳定具有十分重要的意义，是群众受益最大、受益最广的一项民生工程。各乡镇（街道、开发区）、各部门要统一思想，提高认识，加强领导，把居民医疗保险筹资工作作为一项重要的民生工程来抓，切实把这一惠民政策落到实处，确保居民基本医疗保险筹资工作全面完成。

二、政策要求

（一）参保对象及参保目标

参保对象是我县行政区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，包括：农村居民、城镇非从业居民、全日制中等职业学校和中小学校的非本县户籍学生，在我县行政区域内长期居住且取得居住证的非本县户籍人员及其随迁子女。参保目标是实现辖区内符合条件人员“应保尽保”，确保参保人数高于上年。

（二）缴费标准和时限

2016年居民医保个人参保缴费标准为每人150元，政府补助标准为每人410元。其中五保供养对象、城乡最低生活保障对象、重点优抚对象、持证残疾人、70周岁以上（1945年12月31日以前出生）老年人等5类特殊群体参保，由县财政足额代缴个人缴费部分。新生儿出生后6个月内，其父母凭居民户口簿到户籍所在地乡镇（街道、开发区）人社所办理居民医保参保手续，根据个人缴费标准缴纳新生儿出生当年的基本医疗保险费，自出生之日起享受出生当年度医疗保险相关待遇。出生6个月之后落户参保的，要全额缴纳当年度居民基本医疗保险费（包括各级补助部分）,自缴费之日起30日后享受医疗保险相关待遇。

2016年度参保居民个人缴费分为两个阶段，2015年11月20日到2015年12月31日为集中筹资阶段，2016年1月1日起至2016年2月28日为零散筹资阶段。在集中筹资阶段缴费的居民，可以在2016年全年享受参保待遇，零散筹资阶段缴费的居民只能在2016年3月1日至12月31日期间享受参保待遇。

（三）参保筹资方法和步骤

1．集中参保缴费期和零散参保缴费期

（1）集中参保缴费期（2015年11月20日—12月31日）。符合参保资格的农村居民向本村村居、县级及以上企事业单位向本单位、无村居（单位）的居民向就近乡镇（街道、开发区）人社所缴纳个人参保费。12月10日前，各村居将参保人员信息资料上交本乡镇（街道、开发区）人社所，由各人社所建立辖区参保居民电子档案；同时各村居负责将收缴的居民参保资金核对无误后上交县人社局社保基金收入户，缴费单据统一交至乡镇（街道、开发区）人社所，由人社所集中汇总上报县人社局基金科。各企、事业单位也要于12月10日前将收取的参保资金及参保人员信息资料汇总上报县人社局社保处。

（2）零散参保缴费期（2016年1月1日—2月28日）。因故未能在集中参保缴费期缴纳个人参保费的居民，需到各乡镇（街道、开发区）人社所或县人社局社保处缴纳参保资金。2016年3月1日前，县人社局社保处及各乡镇（街道、开发区）人社所要全面完成参保居民档案建设和上解参保资金。

2．资金收集

筹集的资金实行随收随存的方式，统一存入县人社局社保基金收入户（用户名：沂南县人力资源和社会保障局，开户银行：1.邮储银行账户: 100672013080010001;2.建设银行账户: 37001828001050151795）。各乡镇（街道、开发区）人社所要到县人社局基金科领取山东省社会保险基金专用票据。居民缴费时，要当场开具专用票据，票据上必须详细填写户主姓名和身份证号码以及其他家庭成员的姓名。严禁经办人员通过个人存款账户归集参保资金，严禁任何单位和个人截留、挪用、延压参保资金。

3．参保居民档案信息整理

缴费开始前，县人社局社保处、各乡镇（街道、开发区）人社所将2015年度参保人员从征缴系统导出，并下发到相关单位、村居。缴费期内，各单位、村居依据2015度参保档案信息统一组织居民参保缴费并整理参保居民档案信息。参保结束后，各单位、村居要及时将核对好的参保居民纸质档案连同参保专用收据交所在乡镇（街道、开发区）人社所。县城区域的各企、事业单位可直接将核对好的参保居民档案连同参保专用收据交县人社局社保处。各单位、村居所有纸质档案必须由经办人签字确认后上交，一式两份，各单位、村居一份，乡镇人社所（社保处）一份备核。县社保处、各人社所应于12月20日前，全面完成集中缴费阶段电子档案建档工作。

（四）参保待遇

1．住院医疗待遇

（1）住院报销起付线为：一级医疗机构每次200元、二级医疗机构每次500元、三级医疗机构每次1000元。

（2）住院报销比例为：执行基本药物零差率销售的一级、二级定点医院住院报销比例分别提高到85%（基本药物为90%）、70%。其他一级定点医院（80%）、其他二级定点医院（65%）以及其他三级医院（55%）不变。尿毒症透析、恶性肿瘤手术治疗或放化疗的患者年内在同一定点医院再次或多次住院治疗，只扣一次住院起付线。

（3）各级定点医院住院治疗使用的中药饮片（中草药）费用，报销比例相应再提高5%，但最高报销比例不超过90%。

2．普通门诊待遇

居民医保普通门诊当年最高支付限额仍为每人120元，2015年度的普通门诊最高支付限额内结余部分转2016年度使用，即2016年累计最高支付限额不超过每人240元。未连续参保的，之前的普通门诊结余额不再结转。

3．门诊慢性病及特殊疾病医疗待遇

参保居民患肺源性心脏病等30个病种之一的（可患多种），累计年内起付标准为500元（患多种疾病的合并执行一个起付标准），政策范围内医药费用的支付比例为60%。一个医保年度内最高支付限额为8000元。

参保居民因患恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症等特殊病种，经县社保处批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的支付比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。

4．产妇医疗待遇

符合计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用按照自然顺产每人500元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额，从居民基本医疗保险基金支付，在定点医疗机构实行定额即时结算。

5．高值医用耗材报销规定

居民医保高值医用耗材单价最高限额提高到30000元。高值医用耗材单价在1000元以内的，个人先自付10%；单价在1000-30000元（含）之间，国产的个人先自付25%，进口的个人先自付50%；超过限额以上部分不纳入居民基本医疗保险补偿范围和大病保险合规费用。

6．大病保险待遇

参加居民基本医疗保险的居民同时享受居民大病保险待遇，参保个人不另外缴费，统一执行省里的居民大病保险相关政策规定，采取按医疗费用额度补偿的办法。一个医疗保险年度内，参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为15万元，大病保险基金最高支付限额为20万元。

三、工作分工

（一）各乡镇政府（街道办事处、开发区管委会）负责做好筹资的宣传和收缴工作。要利用横幅、宣传单、村居喇叭、村居公告栏等多种形式开展筹资宣传，做到家喻户晓、人人皆知，做好资金收缴工作。

（二）县人社局负责调度全县参保缴费进度，指导全县参保及缴费工作。

（三）县教体局负责学校及托幼机构在校学生、儿童参保的宣传、发动工作。

（四）县财政局负责及时安排拨付居民医保配套资金，督促各乡镇（街道、开发区）将筹集的参保资金按时缴入县人社局社保基金收入户。

（五）县民政局、县残联、县卫计局、县老龄委办等相关部门负责确认各类资助人群的人数和详细信息，确保与城镇职工医疗保险人员不重复。

四、工作措施

（一）加强领导，齐抓共管。各乡镇（街道、开发区）、各部门要把2016年度居民医保参保工作作为一项重要任务，制定方案，强化措施，抓好落实。要实现“三个确保”：确保个人缴费按规定及时足额上缴财政专户，确保集中缴费期内实际参保缴费率（以户籍人口为基数）达到96%以上（不低于2015年的参保数，各乡镇、街道、开发区任务数见附表），确保参保居民按时享受医保待遇。

（二）广泛宣传，全面发动。各乡镇（街道、开发区）、各部门要通过多种宣传形式，广泛宣传居民医保政策，使广大群众明确居民医保政策的缴费标准、报销待遇、缴费时限以及参保意义，做到家喻户晓，充分调动参保对象的积极性。

（三）加强督导，及时调度。县政府将组织有关部门，围绕宣传、参保、建档等环节，加强督导，对工作中出现的好的经验做法和存在的问题及时总结汇总，定期通报全县工作进展情况。

集中缴费期间，各乡镇（街道、开发区）要于每周二、周五下午4:00前，将居民医保参保进度表和资金上解情况报县人社局社保处（电子邮箱：ynylbx@163.com），由人社局汇总后报县政府办公室。

附件：1．2016年度全县居民医保参保筹资任务表

          2．居民医疗保险筹资进度表

          3．2016年度居民医保参保工作督导分工表

          4．县直各部门、单位网格划分表

沂南县人民政府办公室

2015年11月19日

（此件主动公开）

附件1

2016年度全县居民医保参保筹资任务表

附件2

居民医疗保险筹资进度表

                                       乡镇（街道、开发区）：                                                                         截止时间： 年 月 日

附件3

2016年度居民医保参保工作督导分工表

注：各督导组排列第一位的单位为牵头单位。县城以历山路和人民路为界划分四个网格，分别为东南、东北、西南、西北网格。

附件4

县直各部门、单位网格划分表

一、东北网格：县委办公室、县政府办公室、县人大常委会办公室、县政协办公室、组织部、宣传部、统战部、人武部、党校、信访局、总工会、妇联、团县委、监察局、档案局、老干部局、老龄委办、工商联、县志办、蔬菜局、扶贫办、体育局、文管执法局、基地办、台办、红十字会、开发办、地震办、文广新局、人防办、科技局、供销社、政法委、编办、党史委、科协、机关工委、发改局、环保局、中小企业局、610办、食药监局、旅游局、招商局、安监局、统计局、新闻中心、统计调查队、疾控中心等

二、东南网格：教体局、水利局、交运局、法院、检察院、卫计局、城管执法局、粮食局、公安局、公路局、国税局、财政局、农机局、畜牧局、残联、盐务局、新华书店、质监局、邮政局、商务局、交警大队、消防大队、渔业办、农业局、联通公司、移动公司、妇计中心、农信社、汽车站等

三、西北网格：司法局、经信局、地税局、广电台、沂南金矿、中国银行、人寿公司、一中、临商银行、供电公司、人民医院、人保财险、医药公司等

四、西南网格：林业局、工商局、规划局、检验检测中心、审计局、物价局、住建局、国土局、水保局、房管局、人社局、民政局、二中、职业学校、气象局、中医院、农发行、建设银行、工商银行、农业银行、人民银行、烟草公司、电信公司、交运公司等