沂南县辛集镇卫生院医保服务规定

医保的本质在于互助共济，体现共建共享的社会责任和个人健康保障责任。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定:“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务。用人单位和职工按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。城乡居民按照规定缴纳城乡居民基本医疗保险费。”

一、参加医保具体能享受到的待遇有：

1、普通门诊待遇及门诊慢特病待遇

参保人员在医保定点基层医疗机构就医，可享受普通门诊待遇，按照要求办理门诊慢特病备案手续后，可在各定点医疗机构进行门诊慢特病就医并联网结算。

2、住院待遇

参保人员因病住院发生的医保政策范围内的医疗费用，各统筹区根据医院级别和分级诊疗要求按规定支付。

3、大病保险待遇

参保人员因患大病发生的高额医疗费用，在基本医疗保险支付的基础上，需个人负担的符合规定的高额医疗费用由大病保险给予进一步保障。涉及高值药品的，需要先到各定点医疗机构进行备案后方可到药店买药。

4、医疗救助

符合规定的救助对象经基本医疗保险、大病保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

以上待遇均可在医院门诊收费和住院收费直接联网结算。

二、影响医保报销比例的因素有：

1、参保的类型不同，报销比例不同

比如：职工医保的报销比例，会总体高于居民医保。

2、就医的医院等级不同，报销比例不同

一般三级医院报销比例低，而社区医院报销比例则较高。同级的医院中，中医院在过桥费和报销比例上对患者有中医政策的优惠。

3、如果是异地就医，在参保地就医的报销比例可能与就医地的报销比例不同

目前异地就医的报销政策是报销比例由参保地规定，所以就可能存在在参保地就医和在就医地就医的报销比例不同的情况。

4、不同类目药品，报销比例不同

其中，甲乙类药品属于医保目录内用药，如果使用甲乙类药，则能参与医保报销，甲类药基本按100%的比例报销；乙类药基本按80-90%的比例报销，剩余的10-20%由个人自付；丙类为目录外的药，无法参与医保报销，完全由个人100%自费，一般是为较昂贵的自费药和进口药。

除了以上这些，还有就医人群、连续缴纳时间等都会影响报销比例。所以，即使是花了同样的医疗费用，报销费用不尽相同。

三、不是所有的医疗费用都能报销，医保基金不予支付的范围包括:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在境外就医的;

5.体育健身、养生保健消费、健康体检;

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的经法定程序，可做临时调整。

四、医保支付、报销流程

1、参保病人持身份证来院就医，门诊医师经过诊疗确定需住院治疗，填写入院证，并在HIS系统内填写患者住院的相关信息。

2、患者或家属持入院证、身份证在收款处办理入院手续，根据政策缴纳押金，收款处为其办理联网登记手续。

3、患者到病区住院诊治，医护人员再次核对患者身份信息，并将身份证复印件留存在病历中。

4、患者康复出院，管床医师为患者提供出院带药、预约复诊服务，并提供相关出院结算资料，患者或家属持结算资料到住院处结算并报销住院费用。

5.患者离院。

五、医保服务地点及导引

1、医保支付、结算服务地点为收款处。

2、医保政策咨询地点为医保办(康复科一楼西侧)。