一、总则

1.目的：为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南》等法律法规的规定，结合本院实际，制定本预案。

2.处置工作原则：处置过程实行调查与控制措施同步进行，以人为本，减少危害；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，协同作战；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。

3.适用范围：本预案适用于我院医院感染暴发或疑似暴发的应急处理工作。

二、组织体系及职责：

(一）领导小组：

组 长：谭振花

副组长：王政委

成员：医院感染管理委员会全体成员。

职责：研究并制定发生医院感染暴发事件时的控制预案；发生医院感染流行或暴发趋势时，负责对本院的医院感染暴发成立与否做出最终判断；负责统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染暴发的调查与控制工作，并按要求报告有关卫生行政部门。

领导小组办公室设在医院感染管理办公室，负责落实领导小组部署的各项具体工作，督促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，分析感染源、感染途径，及时采取有效的控制措施，积极实施医疗救治，控制传染源， 切断传播途径，并及时开展或协助相关部门开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关标本采集、病原学检测等工作。

(二）医院感染暴发医疗救治小组：

组 长：张以军

副组长：冯秀娟

成员：各科主任

职责：负责对医院感染暴发卫生应急处置进行技术指导；负责对感染病例实施医疗救治，对下一步预防控制措施提出建议等。负责监督和管理应急处置过程中的安全防护工作。

(三）疫情报告管理组：医院感染管理办公室负责多重耐药菌、公共卫生科负责传染病及其他

职责：负责收集医院感染病例的个案信息，负责医院感染暴发疫情上报。各部门在感染暴发应急处置中的具体分工：

1.医院感染管理办公室：负责开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作。对相关人员采取医学隔离措施；对现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告。

2、医务科：协助开展医院感染暴发调查与控制，负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通， 稳定病人情绪。

3.护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。

4.细菌室：负责现场标本的采集及检测，及时准确地做好医院感染病例的病原学检查工作。

5.药剂科、设备科、总务科：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药

械贮备等保障工作。

6.公共卫生科：负责传染病的报告、医务人员职业防护等工作。

三、疫情监测与报告

(一）监测

医院感染管理办公室建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，及时发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

(二）报告

医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。

1.医院感染暴发的院内报告程序与时限：

发生医院感染暴发情况的所在临床科室，应由主管医生填报感染病例上报卡提交上报，并在1小时内电话报告医院感染管理办公室负责人；如遇公休日或其它特殊原因通知不到时，应报医院总值班室，院总值班室报告带班院领导并通知医院感染管理办公室负责人。

微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSA、VRE等，务必在1小时内电话报告医院感染管理办公室人员。如遇公休日或其它特殊原因通知不到时，应报医院总值班，院总值班报告带班院领导并通知医院感染管理办公室专职人员。在收到报告后，医院感染管理办公室专职人员应在1小时之内向本院医院感染暴发应急处置领导小组组长进行报告，此外还应同时向医务科、护理部、药库管理科及总务科进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。

2.医院感染暴发上报程序与时限：非传染病引起的医院感染暴发由医院感染管理办公室填写医院感染暴发信息报告表并按程序报告沂南县卫生和计划生育局和县疾病预防控制中心。传染病医院感染暴发除医院感染管理办公室按感染暴发程序报告外，公共卫生科必须按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。

（1）经调查证实发生以下情况时应当于12小时内报告沂南县卫生和计划生育局及县疾病预防控制中心。

①5例以上（含5例）疑似医院感染暴发；

②3例以上（含3例）医院感染暴发。

（2）发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范

（试行）》的要求，在2小时内向沂南县卫生和计划生育局报告，并同时向县疾病预防控制中心报告。

①10例以上的医院感染暴发；

②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

四、应急处置

1.调查与判断：

（1）医院感染管理办公室在监测工作发现可疑医院感染暴发或接到相关科室医院感染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率。

（2）医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科及专家组成员对暴发事件进行调查、确认，并对事件进行综合评估，决定应急预案是否启动；负责组织开展现场调查和处置，指导和协调落实医疗救治和预防控制等措施，负责协调相关科室配合卫生行政部门开展调查及防控工作。

2.査找感染源

医院感染管理办公室、细菌室应对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过各种病原学、血清学检查仍然不能确定感染源时可以采用通过综合性分析初步确定几个可能的感染源。

3.分析引起感染的因素

对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

4.医院感染暴发的控制措施

在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：

病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。

切断感染途径：在确定感染暴发的传播途径后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取正确有效的消毒处置措施，去除和杀灭病原体。

对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可对易感病人采取必要的个人防护技术。

发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定今后的防范措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的经验与不足。如1周内不继续发生新发同类感染病例，或发病率恢复到医院感染暴发前的平均水平，说明已采取的控制措施有效。

5.医院感染暴发信息核查机制

感染管理办公室确认是否为感染，应根据患者的症状、体征并结合临床医生的诊断来综合考虑是否为感染。如患者不存在感染，而确实培养出同一病原体，则应查清该病原体是污染还是定植。

如确实存在医院感染，应统计医院感染病例数是否达到规范规定的暴发定义。

信息核查后确定属于感染暴发，立即上报分管领导。

五、责任追究

1.医院对发生的医院感染暴发应及时上报沂南县卫生行政部门和疾控中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，医院感染管理办公室负责人为医院感染暴发的责任报告人，公共卫生科负责人为传染病责任报告人。

2.各科室应及时向医院感染管理办公室报告医院感染病例，主管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。

3.任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、迟报和漏报。对医院感染暴发报告不及时的科室和个人进行全院通报批评，并扣除当月本科院感总考评分5分，报告不及时的科主任扣除当月奖金300元，科护士长及科室质控成员、主管医生及检验人员扣除当月奖金100元。

4.瞒报和漏科室扣除院感总考评分5分，科主任扣除当月奖金500元，科护士长及科室质控人员、主管医生及检验人员扣除当月奖金200元。由于对医院感染暴发报告不及时、瞒报和漏报引起医疗纠纷或医疗事故者按照医院医疗事故相关规定进行处理。由于传染病引起的医院感染暴发报告不及时、瞒报和漏报者同时按《传染病防治法》有关规定给予处罚。

5.医院感染管理办公室、公共卫生科负责人未按报告要求及时上报医院感染暴发事件者扣除当月奖金，并院内通报批评，造成恶劣影响者按上级有关部门处罚意见处罚。

6.各临床科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。各职能部门应相互配合积极合作，认真落实医院感染暴发应急处置措施。如因推诿、阻碍处置工作者扣除当月奖金，扣科内当月总考评分5分。

六、预案制定、启动与终止

1.预案制定：本预案医院感染暴发应急处置领导小组制定，领导小组将根据有关法规、规章及本预案实施中发现的问题及时更新、修订和补充，并在全院公布。

2.预防启动与终止：各科室发现可疑医院感染暴发后，按报告程序进行报告，由领导小组组织人员进行深入调查分析，对感染事件做出确认方可启动应急预案。应急预案的终止需要符合以下条件：感染事件隐患或相关危险因素消除，或经过最长潜伏期后2周内无新发病例出现。