沂南县医疗保障局

2025年度法治政府建设情况报告

2025年，沂南县医疗保障局在县委、县政府的正确领导和上级医保部门的悉心指导下，深入贯彻落实法治政府建设各项工作要求，将法治理念贯穿医保工作全过程，以法治思维赋能医保改革、规范基金监管、优化服务供给，切实筑牢医疗保障领域法治屏障，现将全年工作情况报告如下：

一、主要工作成效

（一）强化组织领导，夯实法治建设根基

1.健全工作推进机制。成立由党组书记任组长的法治政府建设工作领导小组，将法治建设纳入全局年度工作要点，与党建、业务工作同部署、同推进、同督促，全年召开党组会专题研究法治建设工作2次，层层压实主体责任。严格落实《党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定》，领导干部带头述法，实现法治建设与述职深度融合。

2.深化法治理论学习。将习近平法治思想、党的二十届三中、四中全会精神及《医疗保障法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域法律法规纳入党组理论学习中心组、支部“三会一课”必学内容，全年开展党组理论学习中心组集中学法4次、干部政治理论集中学法6次，“我来讲党课”1次，法律法规测试2次，推动法治意识入脑入心。

（二）加强普法宣传，强化法治教育

1.强化日常学习与宣传。引导干部职工通过线上平台自主学习法律知识，同时拓宽宣传渠道，通过线上线下联动，广泛普及医保政策及反欺诈骗保知识。以国家宪法日等为契机，组织党员志愿服务队深入“双报到”小区——汶河社区团山花园小区，开展医保政策和《民法典》《宪法》等宣传活动10余场。

2.组织专项宣传活动。集中开展“基金监管集中宣传月”活动，依托三大医疗集团为主导，民营医疗机构和定点零售药店积极参与的县乡村联动、公立民营医疗机构互为补充的全县医疗保障阵地，通过悬挂横幅、发放宣传手册、举办专题讲座等形式，重点宣传《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保基金监管法律法规，曝光典型案例，增强群众法治意识。宣传活动以来，共发放宣传资料17万余份，培训定点机构人员300余人次；通过微信公众号、短视频等新媒体推送典型案例12期。

（三）强化基金监管，维护基金安全

1.规范执法程序。严格落实执法人员持证上岗和培训制度，定期组织执法人员参加通用法律知识、专门法律知识、新法律法规等专题培训，提升执法人员法治思维和依法行政能力。同时，聘任公职律师担任常年法律顾问，参与重大行政决策、合同审查、规范性文件制定等关键环节，推动执法程序标准化，确保行政事务处理公正、廉洁、高效。严格落实执法信息公示制度，通过“沂南县政府”官方网站、政务公开栏等渠道，全面公示执法主体、执法人员、执法事项清单及执法结果，增强执法公信力。

2.开展专项整治。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，构建“行政监管+智能监控+社会监督”三位一体监管体系，依法开展医保基金管理突出问题专项整治行动。2025年以来，有160家定点医药机构退回或拒付基金1546.39万元，比去年增长115%；其中35家定点医疗机构和125家零售药店主动退回479.51万元，比去年增长了11倍；查处违法违规案件33起，行政处罚412.34万元，比去年增长98%；责令暂停3家机构相关科室的医保支付资格，中止8家卫生室和3家零售药店的医保协议资格，解除医保定点零售药店1家、卫生室3家，医保支付资格记分管理235人；向县卫健部门、市场监管部门和公安部门分别移送问题线索24条、15条、3条，向县纪委移送案件线索37起、立案8起。

3.坚持建章立制。用系统化思维在基金使用分配端、管理端、支付端上制定措施、完善机制。联合卫健出台《关于加强医保基金管理的意见》，制定实施《沂南县医保基金执法监督检查工作规范》《沂南县医疗保障局行政处罚案件移送工作实施办法》《关于推行基本医疗保险即时结算制度改革的通知》《加强医疗机构事前审核管理的办法》等规章制度，促进经办服务规范有效，提升法治效能。

（四）聚焦重点任务，提升法治效能

1.优化法治服务供给。在医保服务大厅打造“高效办成一件事”服务窗口，推行“综合柜员制”和“全市通办”服务模式，拓展事项联办范围，实现跨部门关联业务“免材料办”、跨区域业务“一窗通办”。提升异地就医直接结算水平，成功申报省级“揭榜挂帅”项目，建成生育省内异地就医直接结算试点。建立与生育定点医疗机构联动机制，将新生儿参保政策宣传延伸至产检登记、生育住院等关键环节，实现出生即参保。

2.强化诉求法治处理能力。建立《沂南县医保报销领域热线首发“专项深办”工作实施方案》，完善两级审核制度，由分管领导进行一级审核后，报主要领导二级审核，完善12345工单预分类推送制度、技术支持、督办制度等三项机制，着力解决好医疗保障报销领域人民群众急难愁盼问题。同时，加强对诉求处理人员的法治培训，提高其运用法治思维和法治方式解决问题的能力，确保诉求处理合法合规、公平公正。

二、存在的问题

（一）法治建设深度融合不足。部分业务工作中运用法治思维和法治方式解决复杂问题的能力有待提升，法治建设与医保改革、基金监管等重点工作的融合度需进一步加强。

（二）普法宣传实效性有待提升。普法宣传形式不够丰富，针对性和精准性不足，对不同群体（如老年人、新业态从业者）的个性化普法需求满足不够。

（三）执法能力仍需加强。基层医保法治力量薄弱，执法人员面对新型医保诈骗手段的专业执法能力不足，信息化执法手段的应用深度和广度有待拓展。

三、下一步工作计划

（一）持续强化法治引领。深化习近平法治思想学习贯彻，将法治建设贯穿医保改革全过程，完善法治建设评价机制，推动法治建设与医保业务工作深度融合，提升依法治理能力。

（二）提升执法监管效能。加强执法队伍专业化建设，开展新型执法技能培训，提升应对复杂案件的执法能力。深化“互联网+监管”，优化大数据监管模型，推进跨部门联合执法，构建全方位、全流程监管体系。

（三）深化普法宣传工作。创新普法宣传形式，采用案例解读、情景模拟等群众喜闻乐见的方式，开展精准化、个性化普法活动，推动医保法律法规深入人心，营造全民懂法、守法、用法的良好氛围。

沂南县医疗保障局将以此次报告为契机，正视存在的问题，补齐工作短板，持续深化法治政府建设，以更坚实的法治保障、更规范的执法行为、更优质的医保服务，为全县医疗保障事业高质量发展保驾护航。

沂南县医疗保障局

2025年12月29日